CASO CLÍNICO

VENTILACION MECANICA

¿En qué consiste la ventilación mecánica?

 La ventilacion mecánica o ventilación de presión positiva es un procedimiento que suple la función respiratoria del paciente o le asiste para que pueda llevarla a cabo. 

La ventilación mecánica (VM) se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo haga por sí misma, de forma que mejore la oxigenación e influya así mismo en la mecánica pulmonar. El ventilador es un generador de presión positiva en la vía aérea que suple la fase activa del ciclo respiratorio (se fuerza la entrada de aire en la vía aérea central y en los alveolos).

El principal beneficio consiste en el intercambio gaseoso y la disminución del trabajo respiratorio.

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:
 http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/06/ventilacion-mecanica.pdf.

A la presión positiva que genera el respirador durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio se opone otra dependiente de:

·         la resistencia al flujo aéreo del árbol traqueobronquial o presión resistiva (Pres)

·         la resistencia elástica del parénquima pulmonar (Pel).

De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vías aéreas (R): Pres = F x R.

La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parénquima pulmonar al llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C

Con lo cual la presión total (Pt) será la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R 6

En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases, el cambio de fase se realiza por un mecanismo de ciclado que depende del tipo de respirador

A/ INSUFLACIÓN: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y tras la apertura de la válvula inspiratoria lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión entre los alvéolos y el flujo inspiratorio. La presión alveolar va aumentando conforme los alvéolos se van insuflando hasta el final de la inspiración que se alcanza la presión alveolar máxima o presión de insuflación o presión pico que está en relación con la resistencia total respiratoria (al flujo y elástica)

B/ MESETA: El gas introducido se mantiene durante un tiempo regulable (pausa inspiratoria) en el interior del pulmón para facilitar su distribución por unidades alveolares. La presión medida en la vía aérea o presión meseta corresponde a la presion alveolar y depende de la compliance pulmonar.

C/ DEFLACIÓN: Se inicia con la apertura de la válvula espiratoria y ocurre de forma pasiva dependiendo sólo de la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan una válvula que puede mantener una presión positiva al final de la espiración o PEEP (Positive End Expiratory Pressure).

En el ventilador hay unos parámetros o variables de control que producen la inspiración: el flujo o la presión y unos parámetros que provocan el cambio de inspiración a espiración y viceversa.

1/ GATILLO O TRIGGER: es un mecanismo con distinto grado de sensibilidad que se activa para iniciar el flujo de gas inspiratorio, al detectar una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio.

2/ LÍMITE: Gobierna el flujo de gas y permanece constante durante la inspiración. Se limita el flujo (volumétrico) o la presión (barométrico).

3/ CICLADO: El tipo de ciclado interviene en el inicio de la fase de espiración, para ello los respiradores incorporan un sensor ajustado a unos valores específicos en la presión, el volumen, el flujo o el tiempo.

INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN Y DE LA CONEXIÓN A VENTILACIÓN MECÁNICA.

Existe la tendencia a demorar la intubación lo más posible con la esperanza de que no será necesaria. Esto puede llegar a ser perjudicial para el paciente.

Nos basamos en los aspectos clínicos y tendencia evolutiva para tomar la decisión. Se valoran los siguientes aspectos:

1.        Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Escala de Glasgow

<8. >

2.       Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35 rpm , tiraje y uso de músculos accesorios.

3.       Fatiga de los músculos inspiratorios: a sincronía toraco-abdominal.

4.       Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave:

-          Ansiedad

-          Dilatación de orificios nasales. Aleteo nasal.

-          Boca abierta

-          Labios fruncidos

-          Lamedura de labios

-          Mordedura de labios

5.       Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso ó sueño

6.       Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg ó Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno.

7.       Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25

8.       Capacidad vital baja (< de 10 ml / kg de peso)

9.       Fuerza inspiratoria disminuida ( < - 25 cm de Agua)

10.   Parada respiratoria

TIPOS DE VENTILACION MECANICA

Ventilación mecánica invasiva

También conocida como ventilación mecánica tradicional, se realiza a través de un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía (procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de suministrarle oxígeno a la persona). Es el tratamiento habitual de la insuficiencia respiratoria.

Ventilación mecánica no invasiva

Es la que se realiza por medios artificiales (máscara facial), pero sin intubación endotraqueal. Ha demostrado ser una alternativa eficaz a la invasiva, ya que disminuye la incidencia de complicaciones y reduce costes. Actualmente, se indica en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico e insuficiencia respiratoria hipercapnica secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en inmunocomprometidos que no requieran una intubación de urgencia y no tengan contraindicaciones para la VMNI (alteración nivel de conciencia, secreciones abundantes, vómitos).

Mecanica ventilatoria

Si queremos hablar sobre mecánica ventilador es necesario primero hablar de que músculos nos ayudan a realizar esta labor, ya que su nombre lo dice "mecánica" ellos se encargan de que el aire pueda entrar de un lugar de mayor concentración a uno de menor concentración,

Los musculo que ayudan a la inspiración son

- Diafragma.

- Intercostales externos.

- Esternocleidomastoideo.

- Escalenos.

- Pectorales.

Recordemos que la espiración es un proceso que se realiza al regresar los músculos inspira torios a su posición inicial, aunque cuando se hace de manera activa se activan músculos como:

- Intercostales internos.

- Recto anterior.

- Oblicuos

Al hacer este tiempo de accion se puede hacer un cambio de gases que se encuentran en el cuerpo CO2 y el que esta en el aire para poder producir energia O2.

PRESIONES:

-  Pleural (Ppl): -3 a -5 cm H2o

-  Presión alveolar (Pal): Ppl + Presión de retroceso elástico alveolar

-  Presión transmural: Gradiente de presión transmural alveolar: Pal- Ppl.

La respiración se divide en:

-  Estática: No se movilizan.

-  Dinámica: Movilizan con la respiración

VOLUMENES Y CAPACIDADES.

·         Volumen corriente (VC): volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración normal. En adulto sano es de 6 o 7 ml/kg (unos 600 ml aproximadamente).

·         Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen adicional máximo de aire que se puede inspirar por encima del volumen corriente normal mediante inspiración forzada; habitualmente es igual a unos 3.000 ml.

·         Volumen de reserva espiratorio (VRE): cantidad adicional máxima de aire que se puede espirar mediante espiración forzada, después de una espiración corriente normal, normalmente es de unos 1.100 ml.

·         Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones y las vías respiratorias tras la espiración forzada, supone en promedio unos 1.200 ml aproximadamente. Este volumen no puede ser exhalado.

Distensibilidad, adaptabilidad o compliance

Es la capacidad que tiene el pulmón para expandirse  o agrandarse y volver a su estado normal sin llegar a un colapso.

Cuando la distensibilidad es normal  el volumen es de 4.5lts y la presión  de 30 cmH2o. Cuando  hay presencia de enfisema se  hay aumento del volumen y presión se disminuye.  Cuando hay presencia de fibrosis  la presión aumente y el volumen es que que se disminuye.

las fuerzas dependen de dos factores:

-elasticidad y resistencia a la deformación de la pared torácica y de los pulmones.

la resistencia de las vías aéreas al paso del gas

Tomado de: clase de profundizacion teorica, septimo semestre de fisioterapia. 

AQUÍ PUEDES CONSULTAR MAS INFORMACION 

•  http://especialidades.sld.cu/enfermeriaintensiva/files/2014/04/vent_mecanic_princ_basic.pdf

•  http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-84332016000100008.

VOLUMEN:

corriente o tidal de 8-10 ml/kg de peso

para realizar esto se debe tener en cuenta dos formulas.

1. PESO IDEAL: ( TALLA - 152,4) X 0.9 +50 si es hombre

( TALLA- 145,4) X 0.9 + 45.5 si es mujer

si esta formula da de 8 a 10 kg por encima de su peso se debe hacer la siguiente formula

2. PESO AJUSTADO: (PESO REAL- PESO AJUSTADO) X 0.4 + PESO IDEAL.

luego de obtener estos datos se toma el resultado del peso ajustado o el peso real si es necesario y se multiplica por el Volumen tidal siempre se debe multiplicar por 8 y por diez para obtener un rango.

VOLUMEN MINUTO:

Volumen tidal X frecuencia respiratoria

es este se toman los resultados del calculo anterior.

PRESIONES

ATMOSFÉRICA: 0cm H2O

PRESIÓN PLEURAL: 3 cm a 5cm H20

PRESIÓN ALVEOLAR: presión pleural mas presión de retroceso elástico alveolar.

VARIABLES DE PRESIÓN:

se tienen en cuenta :

* volumen y tiempo

* presión tiempo

* DISTENSIBLE: es el proceso el cual determina con la que el pulmón se distiende y se estrecha.

500ml/-3-5 cm H2O

RIESGOS DE LA VM

La ventilación mecánica (VM) invasiva puede producir efectos secundarios importantes, fundamentalmente de tipo infeccioso y por barotrauma (lesión por aumento de presión).

Tomado de : Andrés Buforn Galiana, Carmen Reina Artacho, Mª Victoria de la Torre Prados . (1). Ventilacion Mecanica. Málaga : Hospital Universitario Virgen de la Victoria .

BIBLIOGRÁFIA: 

• Pérez, M., & Mancebo, J.. (2006). Monitorización de la mecánica ventilatoria. Medicina Intensiva, 30(9), 440-448. Recuperado en 05 de diciembre de 2016, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006009900004&lng=es&tlng=es.
• Carrillo Esper, Raúl, Cruz Santana, Julio Alberto, Rojo del Moral, Oscar, & Romero González, Juan Pablo. (2016). Asincronía en la ventilación mecánica: Conceptos actuales. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 30(1), 48-54. Recuperado en 05 de diciembre de 2016, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-84332016000100008&lng=es&tlng=es.

EQUILIBRIO ACIDO - BASE

MAS INFORMACIÓN. 

http://www.scielo.org.co/pdf/rmv/n27/n27a06.pdf.

ESTADO DE OXIGENACIÓN	-       PAO2 = (presión atmosférica - presión de vapor de agua) x FiO2-PcO2  PAO2 Bogotá = (560 mmHg - 47 mmHg) * 0,21-       35mmHg = 72,73 mmHg        PAO2 N.M.= (760mmHg - 47mmHg) * 0,21-35mmHg=114.73mmHg     -       SATURACIÓN DE OXIGENO (SATO2) = 90% -       PAO2 = ≥ 60 MMHG -       SHUNT = sumatoria en el transporte de oxigeno ≥ 20 %  -       shunt = (CcO2 - CaCO2 / CcO2 - CvO2 ) * 100 -       CcO2 = PAO2 * 0,0031 + (Hb * 1,34)             CaCO2= PaO2 * 0,0031 + (Hb * 1,34) * SatO2             CvO2 = PvO2* 0,0031 + (Hb * 1,34) * SatO2 -       D(A-A) O2 = 10MMHG -       INDICE DE OXIGENACIÓN (relación entre la pao2 y fio2 )             PaO2/FiO2 ≥ a 200             < 100: disfunción pulmonar severa    100-150: disfunción pulmonar moderada     150-200: disfunción pulmonar leve
ESTADO DE VENTILACIÓN	Indica la capacidad que tiene la persona de eliminar CO2 -       Paco2 = 30 mmhg-35 mmhg en Bogotá                      35mmhg-38mmhg nivel del mar -       ↑ Hipercapnia - hipoventilación (retención de co2) -       ↓ Hipocapnia - hiperventilación
ESTADO DE PERFUSION	-       Hemoglobina Valores normales = 12 – 14 gr/dl -       PvO2 Valores normales = 35-45 mmhg ↓ Disminución de consumo energético ↑aumento de consumo energético -       StvO2 Valores normales= 60-75 mmhg ↓ Hipoperfusión tisular ↑hipoperfusión tisular -       % o RATA de extracción Valores normales = 20 % – 30 %  Cao2 – cvo2 x 100          Cao2 -       D (co2) Valores normales = 3-5 Pvo2 – paco2 -       Ácido láctico Valores normales= 0.2 – 2.2 ↑ Estrés metabólico
ESTADO ACIDO BASE	valores normales PH= 7.40                                   ⬆ alcalosis ⬇acidosis  HCO3 = 18 - 22 mmol/ dl          metabólica  CLORO = 98 - 108 mmol/dl      ⬆ hipercloremia⬇ hipocloremia  SODIO= 135 - 148 mmol/dl      ⬆hipernatremia ⬇ hiponatremia POTASIO= 3.5 - 4.5 mEq/L.        ⬆ hiperkalemia⬇ hipokalemia CREATININA= 0.2 - 1.4 mg/dl   ⬆   falla renal

El siguiente video nos ayudara a entender un poco mas y memorizar valores importantes del estado acido base